Plano de Saúde Negou Medicamento de Alto Custo? Saiba Como Conseguir na Justiça em 24h

Seu plano de saúde negou medicamento de alto custo? Veja seus direitos, como agir, como conseguir liminar rápida e garantir o tratamento. Informações claras, diretas e sem juridiquês.

Se o plano de saúde negou um medicamento essencial para o seu tratamento, você não está sozinho — e, mais importante, você não está desamparado. A legislação brasileira é clara: quando o médico prescreve um medicamento com base científica e ele possui registro na Anvisa, o plano de saúde deve cobrir.

Neste artigo, você vai entender seus direitos, por que os planos negam, como agir rapidamente e como conseguir o medicamento, inclusive por liminar, caso seja necessário.

POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE NEGAM MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

O plano de saúde negou medicamento – A negativa de cobertura de medicamento de alto custo costuma acontecer por motivos como:

• “Não está no rol da ANS”;
• “Uso domiciliar”;
• “Medicamento off-label”;
• “Medicamento importado”;
• “Não possui registro na Anvisa”.

Mas a verdade é que a maioria dessas negativas é abusiva. A Justiça já firmou entendimento: com prescrição médica fundamentada, a operadora deve custear o tratamento — independentemente do preço.

O QUE É CONSIDERADO UM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?

Medicamentos de alto custo são remédios inovadores, geralmente destinados ao tratamento de doenças graves, como:

• câncer,
• doenças autoimunes,
• doenças raras,
• problemas cardíacos, renais ou neurológicos.

Muitos ultrapassam milhares de reais por mês, o que torna impossível arcar do próprio bolso.

EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO QUE O PLANO DEVE COBRIR

• Dupixent®
• Ocrevus®
• Ibrance®
• Keytruda®
• Xeljanz®
• Mabthera®
• Zolgensma®
• Cosentyx®
• Entyvio®
  

Se o seu médico prescreveu um desses ou qualquer outro medicamento essencial, o plano não pode interferir nem substituí-lo por outro mais barato.

O PLANO DE SAÚDE PODE INTERFERIR NA PRESCRIÇÃO MÉDICA?

Não. Nunca.
Somente o médico que acompanha o paciente pode decidir qual é o tratamento adequado.

O plano de saúde não pode:

• trocar o medicamento por outro mais barato;
• questionar a necessidade clínica;
• exigir que você tente outro medicamento antes;
• negar por não constar no rol da ANS.

Essa prática é considerada abusiva pela Justiça.

QUANDO O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

A cobertura é obrigatória quando:

✔ O medicamento tem registro na Anvisa

✔ Existe prescrição médica detalhada

✔ Há comprovação científica de eficácia

✔ O tratamento é indispensável

Mesmo quando o medicamento não possui registro, há exceções em que a Justiça determina o fornecimento, principalmente quando:

• não existe alternativa eficaz;
• o medicamento é importado e possui autorização excepcional;
• a doença é rara e o tratamento é urgente.

NEGATIVA DE COBERTURA: O QUE FAZER IMEDIATAMENTE

Se recebeu uma negativa, siga estes passos:

1. Peça a negativa por escrito

O plano é obrigado a fornecer um documento com o motivo da recusa.
Esse documento será fundamental para uma ação judicial.

2. Reúna os documentos necessários

Seu advogado irá precisar de:

• relatório médico completo;
• exames;
• prescrição atualizada;
• carteirinha do plano;
• comprovante da negativa.

3. Procure um advogado especializado em plano de saúde

O profissional irá:

• analisar o caso,
• ingressar com ação judicial,
• pedir liminar para liberar o medicamento em 24 a 72 horas.

COMO FUNCIONA A LIMINAR PARA OBTER O MEDICAMENTO?

A liminar é uma decisão rápida que garante o tratamento antes do fim do processo.

📌 Prazo médio para liberação do medicamento: 24 a 48 horas

Juízes costumam conceder liminares rapidamente quando:

• a urgência é comprovada;
• o medicamento é essencial;
• a negativa é abusiva;
• há risco de agravamento da doença.

A liminar tem efeito imediato.

QUEM TEM DIREITO AO MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PELO PLANO?

Todos os beneficiários de plano de saúde:

✔ planos coletivos
✔ planos individuais
✔ empresariais
✔ básicos ou premium

O tipo de plano não interfere no seu direito.

POSSO PEDIR REEMBOLSO OU INDENIZAÇÃO?

Sim.

✔ Reembolso

Se você comprou o medicamento após a negativa, é possível pedir ressarcimento na Justiça.

✔ Danos morais

A recusa indevida pode gerar indenização, principalmente quando:

• há urgência,
• houve risco à vida,
• houve atraso em tratamento essencial.

VALE A PENA ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O PLANO?

Sim, vale. E costuma ser o único caminho eficaz.

Planos raramente mudam de posição sem intervenção judicial.
E, quando há prescrição médica e registro sanitário, as decisões favoráveis ao paciente são muito comuns.

CONCLUSÃO: VOCÊ TEM DIREITO AO MEDICAMENTO — E PODE CONSEGUI-LO RAPIDAMENTE

A negativa de medicamento de alto custo é uma prática recorrente, mas ilegal na maior parte dos casos.
Com uma boa prescrição médica e acompanhamento jurídico especializado, você pode:

• obter liminar rápida,
• garantir o fornecimento do medicamento,
• exigir reembolso,
• buscar indenização.

Se o seu plano recusou um medicamento essencial, não aceite a negativa.
A Justiça brasileira protege o paciente e reconhece seu direito ao tratamento adequado.